RICOSTRUZIONE MAMMARIA
IL TUMORE DEL SENO
Il tumore mammario è il più frequenti del sesso femminile, per questo motivo la ricostruzione della mammella è un punto fondamentale nella riabilitazione fisica e psicologica delle donne sottoposte a mastectomia (asportazione della ghiandola mammaria).
La ricostruzione mammaria permette di abolire le antiestetiche protesi mobili esterne, di vestire abiti più “femminili” e di avere un miglioramento psicologico sia per la ricostituzione del proprio aspetto corporeo sia perché solitamente questa tappa coincide con la consapevolezza di aver superato la malattia.
Il tipo di ricostruzione è in funzione dell’intervento demolitivo, il quale, strettamente correlato all’estensione e al tipo di malattia, lascia degli esiti e delle mutilazioni permanenti di diversa entità.
Difatti, l’asportazione della ghiandola, in base alle caratteristiche patologiche e all’estensione del tumore, può essere solo parziale, riguardando parte della mammella o totale, riguardando l’intera ghiandola.
Nel caso di asportazione parziale della ghiandola (QUADRANTECTOMIA), di solito la fase ricostruttiva consiste in un rimodellamento della ghiandola rimanente, che, a seconda delle dimensioni del seno, può essere effettuato contemporaneamente alla quadrantectomia o in un secondo tempo, in modo tale che l’aspetto finale della mammella operata sia cosmeticamente gradevole e il più simile possibile a quella del seno controlaterale.
Nel caso invece di asportazione dell’intera ghiandola (MASTECTOMIA) l’intervento è più demolitivo in quanto viene asportata l’intera ghiandola mammaria. Attualmente, quando ve ne è la possibilità, ed è la maggioranza dei casi, viene risparmiato l’intero involucro cutaneo ed il complesso areola-capezzolo (mastectomia NAC-sparing), mentre nei casi in cui il tumore infiltra la cute e/o il complesso areola-capezzolo, questi vengono asportati con la ghiandola (mastectomia Skin-sparing).
La ricostruzione mammaria può essere effettuata simultaneamente alla mastectomia, RICOSTRUZIONE IMMEDIATA, oppure in un momento successivo, RICOSTRUZIONE DIFFERITA.
Inoltre, a seconda del tipo di mastectomia effettuata, che dipende dalle caratteristiche del seno, e a seconda del trofismo e della dimensione dei muscoli sottostanti, che vengono utilizzati per ricoprire la protesi, la ricostruzione può dare spesso il risultato finale con un solo intervento (ricostruzione in un tempo), oppure richiedere due tempi chirurgici (ricostruzione in due tempi).
La scelta di una procedura rispetto all’altra è condizionata oltre che dalla situazione locale specifica di ogni paziente, anche dalle terapie adiuvanti, a cui essa eventualmente dovrà sottoporsi, chemioterapia e soprattutto la radioterapia.
RICOSTRUZIONE IMMEDIATA
Si tratta di una procedura, in cui l’inizio della fase ricostruttiva avviene simultaneamente al tempo chirurgico della mastectomia. Questo tipo di ricostruzione prevede due tipi di approcci:
- RICOSTRUZIONE IMMEDIATA IN UN TEMPO
Inserimento di una protesi mammaria definitiva
- RICOSTRUZIONE IMMEDIATA IN DUE TEMPI
Posizionamento di un espansore tissutale durante la mastectomia, seguito dopo alcuni mesi dalla sua sostituzione con una protesi mammaria definitiva
RICOSTRUZIONE DIFFERITA
In questo caso il processo di ricostruzione della mammella inizierà solamente in un secondo tempo, a distanza di mesi o anni dalla mastectomia.
Questo accade quando ci si trova davanti a casi di neoplasie localmente avanzate, che quindi richiedono l’immediato espletamento non solo della chirurgia locale demolitiva ma anche delle eventuali terapie coadiuvanti (chemioterapia e radioterapia); oppure per il desiderio della paziente che desidera iniziare la fase ricostruttiva solo in un secondo tempo.
Le tecniche di ricostruzione possono essere schematicamente suddivise in quelle che utilizzano materiali estranei al corpo (protesi e espansori), in quelle che utilizzano tessuti biologici della stessa paziente (cute e/o muscoli) ed in quelle che associano entrambe queste filosofie.
La scelta della tecnica da adottare dipende da una varietà di dettagli che il Chirurgo deve valutare: oltre ai fattori, chiaramente di centrale importanza, legati all’intervento chirurgico demolitivo, le indicazioni per l’uso di una tecnica ricostruttiva piuttosto che un’altra dipendono anche dall’iter medico terapeutico associato, chemioterapia, ma soprattutto radioterapia, dalla storia clinica, dalle condizioni generali e dall’aspetto corporeo della paziente, dalla volontà di accettare materiali estranei o altre cicatrici e, non da ultimo, dal volume e dalla forma della mammella che si vuole ricostruire.
LA RICOSTRUZIONE CON MATERIALI ESTRANEI AL CORPO (PROTESI E ESPANSORI)
Questo è il tipo di ricostruzione che noi eseguiamo con maggior frequenza.
Il volume definitivo della mammella viene ricostituito da una protesi in silicone posta al di sotto del muscolo gran pettorale e del muscolo gran dentato.
L’immediato posizionamento di una protesi definitiva (ricostruzione in un tempo), contestualmente all’asportazione della ghiandola, è un’opportunità possibile:
1. quando la localizzazione e la dimensione del tumore permettono di conservare l’intero rivestimento cutaneo ed il complesso areola-capezzolo, la mammella è di dimensioni medie e i muscoli che intervengono nella copertura della protesi sono trofici e sufficientemente estesi (mastectomia NAC-sparing). Per questi casi, è sempre più frequente l’impiego dell’ADM (matrice dermica di origine animale o umana), che, unita al muscolo gran pettorale, avvolge la protesi, dandole una maggiore copertura a livello del polo inferiore
2. quando la mammella è ptosica e di dimensioni medio-grandi; in questi casi nel corso della mastectomia viene anche ridotto l’involucro cutaneo, seguendo le tecniche usate abitualmente per l’intervento di mastoplastica riduttiva (mastectomia Skin-reducing).
Si deve invece preventivamente posizionare un espansore al di sotto dei muscoli della parete toracica, che verrà successivamente sostituito da una protesi mammaria definitiva (ricostruzione in due tempi):
1. quando le caratteristiche dimensionali e la localizzazione della neoplasia richiedono l’asportazione di una certa quantità di cute e del complesso areola-capezzolo (mastectomia Skin-sparing)
2. quando la localizzazione e la dimensione del tumore permettono di conservare l’intero rivestimento cutaneo ed il complesso areola-capezzolo, la mammella è di dimensioni medio-piccole, ma i muscoli che intervengono nella copertura della protesi non sono sufficientemente trofici o estesi.
L’espansore mammario temporaneo è un “palloncino” di silicone, che viene riempito settimanalmente con soluzione fisiologica attraverso un’apposita valvola; il rifornimento continuo fino al volume desiderato, provoca la distensione progressiva dei tessuti muscolo-cutanei, consentendo di ottenerne la superficie necessaria per inserire dopo alcuni mesi la protesi definitiva.
LA RICOSTRUZIONE CON TESSUTI DELLA PAZIENTE
Il volume della mammella da ricostruire può essere ottenuto anche impiegando del tessuto cutaneo o muscolo-cutaneo, che normalmente si trova in altre sedi anatomiche del corpo.
Questa soluzione ricostruttiva viene abitualmente utilizzata quando vi sono delle condizioni generali o locali che controindicano l’impiego delle protesi: obesità della paziente (BMI maggiore di 30), atrofia dei muscoli deputati alla copertura della protesi, contrattura capsulare recidiva di alto grado, intolleranza individuale alle protesi, irradiazione dell’area mammaria ricostruita o da ricostruire.
Le aree maggiormente utilizzate come sedi donatrici di questi lembi cutanei o muscolo-cutanei sono l’addome e il dorso.
- Regione addominale: la porzione cutanea, che dall’addome viene trasferita alla regione mammaria e che servirà a ricostituire la salienza mammaria, è compresa tra l’ombelico ed il pube; l’isola cutanea può essere trasposta restando ancorata ad una porzione di uno o dei due muscoli retti dell’addome (TRAM), oppure essere trasferita da una sede all’altra senza l’utilizzo del muscolo ma mediante un’anastomosi microchirurgica dei vasi sanguigni (DIEP).
-Regione dorsale: per ricostituire completamente un seno mancante o per rimpiazzare il volume di una ghiandola asportata o di una protesi rimossa, si utilizza il muscolo gran dorsale, che, venendo prelevato mantenendo in continuità e contiguità aree adipose adiacenti dorsali, lombari e scapolari (ELDF), ci offre una buona quantità di tessuto utilizzabile per la ricostruzione.
Secondariamente, il volume della neo-mammella creata utilizzando solo tessuto autologo, qualora ce ne fosse bisogno, può essere ulteriormente aumentato con iniezioni di grasso autologo (lipofilling).
Le sedi donatrici di questi lembi presentano degli esiti cicatriziali facilmente occultabili e dei deficit funzionali di solito modesti.
Altre sedi anatomiche, ove possono essere prelevati altri lembi per la ricostruzione mammaria, sono i glutei e le cosce; queste però vengono sfruttate molto più raramente.
LA RICOSTRUZIONE CHE PREVEDE L’UTILIZZO DI MATERIALI ESTRANEI E TESSUTI BIOLOGICI DELLA PAZIENTE
Esiste poi una tecnica ricostruttiva, che utilizza contemporaneamente tessuto autologo e materiali estranei. Per tale ricostruzione si impiega il muscolo gran dorsale semplice (LDF), supportato da una protesi mammaria.
La scelta di usare questa tecnica viene fatta nei casi in cui non è più presente il muscolo gran pettorale o quando la paziente è stata sottoposta a cicli intensi di radioterapia sulla regione mammaria, e quindi, per scelta del Chirurgo o per situazioni locali particolari della paziente, non è possibile effettuare per la ricostruzione nessuno dei lembi trattati precedentemente (TRAM, DIEP o ELDF).
Il muscolo gran dorsale, posto in sede sottoscapolare, avendo un diametro relativamente largo ed uno spessore sottile permette l’apporto in regione mammaria di una copertura muscolare notevole.
Se l’involucro cutaneo mammario si presenta insufficiente, al muscolo si associa il trasferimento di una porzione cutanea in grado di sostituire i tessuti radiotrattati o cicatriziali, che non possono essere utilizzati per fini ricostruttivi. Il volume della mammella è assicurato dall’introduzione di una protesi mammaria definitiva al di sotto di questo muscolo.
Atto chirurgico conclusivo, a prescindere dalla tecnica impiegata per la creazione di una nuova mammella, è la ricostruzione del capezzolo e dell’areola; ovviamente solo nei casi in cui nel corso della mastectomia non sia stato possibile preservarli.
-Capezzolo: può essere ricostruito o mediante l’utilizzo di piccoli lembi locali (porzioni di cute suturate con tecniche atte a riprodurre la forma del capezzolo), o mediante l’innesto di parte del capezzolo della mammella sana controlaterale o ancora mediante l’innesto di una porzione di cicatrice prelevata in altra sede.
-Areola: si può utilizzare il tatuaggio per ricreare il colore caratteristico, oppure innesti di pelle prelevati dall’areola sana o da altre parti del corpo, generalmente l’inguine.
In base alle caratteristiche singolari da caso a caso e dall’iter chirurgico seguito, il numero degli interventi ai quali una paziente deve sottoporsi per ottenere una ricostruzione della mammella è quindi variabile.
Ad ogni modo, è tendenza consolidata al giorno d’oggi provvedere ad iniziare la ricostruzione nel corso dell’intervento demolitivo di mastectomia, ma se questo non fosse possibile, ed in accordo con lo specialista oncologo, la ricostruzione può essere anche eseguita secondariamente, iniziando non appena le condizioni generali della paziente lo permettano.
Molto raramente un seno ricostruito con qualsiasi delle tecniche sopraelencate, si presenta simmetrico a quello controlaterale.
Questo è il motivo per il quale è quasi sempre necessario un intervento di simmetrizzazione del seno sano controlaterale.
Le tecniche che vengono abitualmente adottate sono quelle comuni della chirurgia estetica: mastoplastica additiva, aumento del seno con inserimento di protesi; mastoplastica riduttiva, riduzione e sospensione del seno; mastopessi, sospensione del seno; mastopessi con protesi, sospensione con riempimento del seno; lipofilling, lieve aumento del seno con utilizzo di grasso autologo.
Poiché il seno ricostruito impiega alcuni mesi ad assestarsi e ad assumere la sua forma definitiva, generalmente noi preferiamo eseguire la simmetrizzazione del seno controlaterale secondariamente all’intervento ricostruttivo, quindi a distanza di alcuni mesi.